罹ったことがある病気(選択肢制)
※ 複数選択可

心臓や血管の病気で性行為が不適当だと診断されているか?

過去6か月以内に脳出血、脳梗塞、心筋梗塞、狭心症発作を起こしましたか?
はい いいえ
重度の肝機能障害、血液透析が必要な腎機能障害はありますか?
はい いいえ
網膜色素変性症(進行性の夜盲症、視野狭窄)と診断されたことがありますか?
はい いいえ
低血圧(安静時90/50未満)やコントロール不良の高血圧(安静時170/100以上)がありますか?
はい いいえ
現在の服用中の薬

服用中の薬がある方は名称を記入お願いします

服薬中のお薬がない場合は、なしと記載下さい

※現在服用中のお薬(特に、ニトログリセリン製剤、抗不整脈薬、抗真菌薬、抗HIV薬などを内服している方はED薬との併用が出来ない可能性があります)、及び服用したことがあるED薬の名称の記載をお願いいたします

お客様情報
購入薬剤選択 必須
購入希望薬剤の錠数を選択して下さい。
(単品での購入の場合は最低8錠から、ただしお試しセットと後発品は除く)
決済方法選択 必須
※後払いの詳細についてはこちら ※購入時クレジットカード決済を希望しており、医師問診後、決済が進まない方は理由の如何を問わず問診後、5日を経過した場合、後払いで発送します。その際、後払い手数料(会計金額5%+330円)はお客様負担となりますので予めご了承ください。 ※代引きを選択された方で、お受け取りができず、発送センターの㈱KENSHOに返送された場合、「後払い」にて発送させていただきますので、ご了承ください。(後払い決済変更手数料として、会計の5%が代金に上乗せされます事ご容赦ください。
お届け日時

配達希望日はご購入から3日以後の日程で記載をお願いします。
※9月24日に購入の場合、9月27日以降でご指定ください。

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